Диагноза на сърдечен удар (инфаркт на миокарда)

От изключителна важност е инфарктите на миокарда да бъдат диагностицирани колкото е възможно по-рано. Причината за това е, че колкото по-дълго сърцето не получава нужното количество кислород, в толкова по-голяма степен умира сърдечният мускул. Този принцип е толкова важен, че в медицината има поговорка "Времето е мускул". Целта е да се подчертае важността на това, че колкото по-бързо се диагностицира сърдечният инфаркт и се определи местоположението му в сърцето, толкова по-бързо може да се осъществи лечението. А когато лечението започне по-рано, това означава по-голям шанс за по-добър изход след инфаркт на миокарда. Времето е мускул. Да кажем, че нашият приятел Винай е получил сърдечен инфаркт и отива, или някой го води, до болницата. Какво се случва, когато той пристигне в болницата? Кои са диагностичните стъпки, които ще бъдат предприети? Това е спешен случай, нали? Предполагаем инфаркт на миокарда е спешен случай и персоналът на болницата ще го лекува като такъв, тъй като, да повторим, лекарите знаят, че времето е мускул. Колкото по-дълго оставиш инфаркта на миокарда без лечение, толкова по-голяма част от сърдечния мускул ще изгубиш. Така че Винай ще получи вниманието на лекарите доста бързо. Диагнозата се базира на три главни неща. Кои са те? Базира се на медицинска история (анамнеза) – това е първото нещо. Какво представлява медицинската история? Медицинската история е, основно, разговор с пациента и установяването на това, което се е случило, за да дойде в болницата. Другото нещо, което може би е най-важното, е ЕКГ (елоктрокардиограма). Използва се машина, която може да измери електрическата активност на сърцето. Ще разгледаме това след малко. Третото основно нещо са кръвните изследвания. Взимането на проба от кръвта на пациента и търсенето на специфични протеини в кръвта, които могат да покажат, че се е случил сърдечен инфаркт. Това са нашите три основни неща. Това са трите стълба, що се отнася до диагнозата. Какво представлява анамнезата (медицинската история)? Нека да разгледаме задълбочено всяко едно от тези неща. Анамнезата е нещо като сесия въпроси – отговори между професионалист по здравна грижа и пациент. Всъщност, целта на анамнезата е да открие какъв вид симптоми пациентът е имал и колко дълго са продължили. Обикновено е наистина притеснително, ако симптомите са продължили повече от 20 минути в случай на миокарден инфаркт, при подозрение за инфаркт на миокарда. Защо е притеснително? Това е притеснително, понеже почти е признак, че сърдечното увреждане, което се е случило, вероятно е необратимо. Този вид неща опитваш да разбереш, снемайки историята. Трябва да питаш за болката в гърдите, защото хора, претърпели инфаркт на миокарда, понякога съобщават, че болката, която изпитват, е почти такава, сякаш някой е поставил тухла на гърдите им. Това е вид тежка, смачкваща болка в центъра на гръдния им кош. Може да се уточни дали гръдната болка е радиирала някъде, дали изглежда, че достига до друго място в тялото. Хората, претърпели инфаркт на миокарда, понякога съобщават, че болката се мести към ръцете им или към челюстта им, или към раменете им. Може да се уточни дали има недостиг на въздух. Понякога хората изпитват недостиг на въздух, понеже сърцето им не бие правилно и кръвта, която се връща от белите дробове към сърцето им, започва да се натрупва и да създава този вид напрежение в дробовете, което пречи на хората да дишат правилно по време на сърдечен инфаркт. Може да се уточни дали има гадене или повръщане. Това може да се случи, понеже част от нервната система, наречена автономна (вегетативна) нервна система, може все още да се опитва да разбере какво се случва по време на сърдечен инфаркт. Може пациентът да изпитва желание за повръщане. Може да се попита пациентът дали има замаяност или дори загуба на съзнание. Това може да се случи, тъй като способността на сърцето да бие е компроментирана, така че не винаги достига кръв до мозъка и може да има замаяност или пълна загуба на съзнание. Може да се уточни дали се е появило обилно изпотяване. Много хора, получили инфаркт на миокарда, изведнъж започват да се потят. Да споменем две уговорки. Първо, и мъжете, и жените изпитват всички тези симптоми, които споменах. Но статистиките сочат, че жените изглежда изпитват гадене и повръщане, замаяност и загуба на съзнание по-често, отколкото мъжете. Вторият вид уговорка е, че при хората, които имат диабет, нервите, които провеждат болката от сърцето, може да са били увредени като усложнение от диабета им. Понякога хора, които имат диабет, всъщност нямат болка в гърдите, понеже не могат да усетят сигналите за болка, идващи от сърцето и гръдния им кош. Това е втората уговорка. Това са основните елементи, ключови въпроси за медицинската история, които трябва да зададеш на човек, когото подозираш, че пациентът е получил инфаркт на миокарда. Това е един от трите основни стълба. Взели сме историята, сега трябва да продължим към ЕКГ-то. ЕКГ, какво е ЕКГ? Електрокардиографът е машина, която може да улови електрическата активност на сърцата ни. След като знаем как изглежда нормалната електрическа активност на сърцата ни, с всеки удар на сърцето можем да получим нещо подобно, както се вижда на тази електрокардиограма. Можем да направим ЕКГ на човек, който е имал, или смятаме, че е имал сърдечен инфаркт, и да сравним неговата кардиограма с нормално изглеждаща кардиограма. В зависимост от наблюдаваното на кардиограмата – след секунда ще видим няколко кардиограми – можем да получим представа какъв вид сърдечен инфаркт е получен и къде в сърцето е получен. Да погледнем частите на една ЕКГ. Този модел тук се нарича ЕКГ показание и представлява един удар на сърцето. Нека първо го наименуваме – това е Р-вълната. Нарича се Р-вълна и представлява електрическата активност, водеща до съкращенията на предсърдията. Това е Q-вълна (на български се употребява Q зъбец), това са R, S, и този QRS-комплекс, това представлява камерна контракция и предсърдна релаксация. Какво мислиш, че е това? Т-вълна, съответстваща на камерна релаксация. Ще изпреваря въпроса ти– те били означени съвсем произволно като P, Q, R, S, T – за избора на буквите за тези вълни няма реална причина. Съществуват само за улеснение. Няма да навлизам в спецификата на разчитането на ЕКГ, а ще се огранича до това да кажа, че сравняването на кардиограмата на човек, за когото смяташ, че може да има сърдечен инфаркт, с нормална кардиограма, ще ти даде доста добра представа дали този човек е имал сърдечен инфаркт, или не. Например, при един вид инфаркт на миокарда – инфаркт с ST-елевация (STEMI), се наблюдава издигане на сегмента между S и Т, те всъщност се покачват. Тук можеш да видиш, че те са се преместили. Това всъщност ти казва някои неща за това какъв вид сърдечен инфаркт има човекът. Това означава, че ако имаш инфаркт на миокарда в ST-сегмента, имаш инфаркт в пълна дебелина. Това е напречно сечение на сърцето и тук е дясната камера, а тук е лявата камера. STEMI означава, че имаш инфаркт в пълната дебелина на сърцето. Всичко това, тъканта в тази стена ще умре заради загубата на кислород. Отново, това е просто пример. Не е нужно да бъде точно в тази част на сърцето. Просто показвам, че това е инфаркт в пълна дебелина. Цялата стена на сърцето, в която и област да се случи. Така, имаме ST-елевация. Имаме ли и ST-депресия? Да, имаме. Нека сега погледнем ST-депресията. Това е всъщност другият основен вид сърдечен инфаркт. Но той всъщност не е наречен инфаркт на миокарда с ST-депресия, наречен е инфаркт на миокарда без ST-елевация или N-STEMI. Всъщност при N-STEMI можеш да видиш също и инверсия на тази Т-вълна тук. Какво ни казва N-STEMI? Какво означава функционално? Това означава, че имаме инфаркт на сърдечния мускул в частична дебелина. Например може тази част от миокарда, от сърдечния мускул, да е умряла, но не в цялата дебелина на стената. Не в цялата дебелина, а само тази част точно тук. Това са двата главни вида инфаркти на миокарда – STEMI и N-STEMI. ЕКГ-тата са много, много полезни, за да решим какъв вид инфаркт има при даден пациент. Добре, да видим кой е третият стълб при диагностициране на сърдечни инфаркти. Кръвни изследвания, кръвни тестове. Какъв вид кръвни изследвания правим? Търсим така наречените сърдечни маркери. Може би помниш, че когато един кардиомиоцит, една клетка на сърдечния мускул, умре, един вид, мембраната ѝ започва да пропуска. Мембраната ѝ един вид руптурира и всички тези протеини преминават през нея. Има два различни протеина, които преминават през нея. Имаме тези протеини тук горе, т.нар. тропонини, имаме друг вид протеин, наречен миоглоболин, и трети протеин, наречен креатинкиназа МВ или СКМВ. МВ се отнася за формата на протеина на молекулярно ниво. Сега всички тези протеини изтичат от клетките на сърдечния мускул, след като те започнат да умират. Напускат клетките и влизат в кръвообращението ти. Какъв вид кръвни изследвания се правят? За какво се гледа? Миоглобулинът се намира и другаде в тялото, освен в сърдечните мускули, така че той не е много специфичен за сърдечните мускули, затова обикновено не тестваме за това. Креатинкиназа МВ – понякога се гледа за него при кръвните тестове, тъй като е по-специфичен, отколкото миоглобулина. Но тропонините, специално тропонините T и I, са специфични подтипове тропонини, които се намират единствено в сърдечния мускул и те трябва да са само в сърдечния мускул. Знаем, че ако тези тропонини се окажат в кръвта ти, тогава има увреждане на сърдечния мускул, защото тогава те биха напуснали клетките и биха достигнали кръвообращението. Тропонините са най-специфичният сърдечен маркер, който можеш да откриеш по време на кръвни изследвания при диагностициране на инфаркт на миокарда. Нека набързо обобщим. За да диагностицираме инфаркт на миокарда, можем да вземем историята, клиничната история, особено, за да открием дали пациентът е имал симптоми за повече от 20 минути. Можем да направим ЕКГ и можем да направим кръвни тестове. Според насоките на Световната здравна организация за диагностициране на инфаркти на миокарда, ако две от тези три вида диагностични тестове или процедури са позитивни, тогава е вероятно да имаме сърдечен инфаркт. Ако три от три са позитивни, тогава със сигурност имаме сърдечен инфаркт.