Резистентна туберкулоза

– Аз съм Чарлз Пробър. – Аз съм Морган Тийс. – В това видео ще разгледаме резистентността сред туберкулозните инфекции, лекарствената резистентност, много важна тема, понеже драстично влияе на това как лекуваме различни пациенти. Хронологията и пациентът, когото Морган е нарисувала, ще ни помогнат да опишем различни сценарии за лечение на пациенти, които имат различни видове туберкулоза що се отнася до модела на резистентност. Малкият човек сме диагностицирали с туберкулозна инфекция, въз основа на клиничната проява и лабораторните тестове, за които говорихме в друго видео. Пациентът започва терапията си, особено ако е в развиващ се свят, където е наличен Xpert RIF тест – това е молекулярен тест, който описахме в друго видео, който идентифицира наличието на туберкулоза. Това е молекулярен тест, и установяваме, че тази конкретна туберкуозна инфекция е резистентна на рифампин. Ако това е така, тогава това веднага ще промени лечението на този пациент с туберкулозна инфекция. Но да приемем, че тестът е отрицателен. – Добре. – Имаме туберкулозна инфекция, която сме диагностицирали. Взимаме култури от храчката и знаем, че тези култури ще са готови след 4 или 6 седмици. Отнема известно време. Тези култури също ще бъдат изследвани. Бактериите ще бъдат изследвани за чувствителност към противотуберкулозни агенти, но няма да имаме тази информация около шест седмици, понеже толкова време отнема отглеждането на туберкулозната култура. – Добре, ето го моето петрѝ, в което ще опитаме да развием култура от храчка. – Перфектно. Докато чакаме резултатите от културата и тестването за чувствителност, трябва да започнем терапия на туберкулозната инфекция. Стандартната терапия включва използване на всички лекарства от първа линия, които записахме в горния десен ъгъл, като използвахме абревиатурата RIPE: рифампин, изониазид, пиразинамид и етамбутол. – Добре. – Рифампинът и изониазидът се използват пълни шест месеца, ако това се окаже чувстителна туберкулозна бактерия. И двете се използват шест месеца. Пиразинамидът и етамбутолът се използват първите два месеца от този шестмесечен интервал. Това е стандартната терапия. Сега да видим следното – резултатите от културата от храчката са дошли и вече шест седмици лекуваме пациента. От тези резултати откриваме, че туберкулозата е резистентна на един от нашите противотуберкулозни агенти. Най-честата резистентност е към изониазид, но може да е резистентна към всяко от лекарствата от първа линия. Ако инфекцията се окаже резистентна към изониазид, спираме изониазида, понеже няма да свърши работа, и или ще даваме трите лекарства за по-дълъг период от време, или може да добавим флуороквинолон. Ако туберкулозата се окаже резистентна на рифампин, въз основа на проверката за чувствителност, спираме рифампина и може да продължим другите три лекарства или може би дори да добавим стрептомицин. – Идеята тук е, че към каквото е резистентен този туберкулозен организъм, спираме да го използваме и продължаваме с другите. Може да обмислиш добавяне на вторично лекарство и може да обмислиш по-дълго лечение. – Точно така. Ако бацилите са резистентни, инфекцията е резистентна и на изониазид, и на рифампин, терминът, който се използва за този вид резистентност, е МРТ, което означава мултирезистентна туберкулоза. Тези инфекции стават все по-разпространени в света. Оказва се, че страните, в които има най-много МРТ-изолати, са пет страни в света и те са Китай, Индия, Пакистан, страните от Руската федерация и Южна Африка. Това са само пет страни и те имат най-голямо разпространение на МТР-туберкулоза. Последният вид резистентна туберкулоза, която искам да спомена, се нарича ЕЛР туберкулоза, което означава екстремно лекарствено резистентна. ЕЛР-туберкулозата е по-рядка от МРТ-туберкулозата, но по-сериозна, понеже е по-трудна за лекуване, тъй като резистентността е към множество лекарства, които са или противотуберкулозни лекарства от първа линия, или от втора линия, които записахме в десния ъгъл на нашата схема. Тя е по-трудна за лечение и смъртността от ЕЛР-туберкулоза е много по-висока. Да приемем, че сме направили изследване за чувствителност, и ако секретът се окаже положителен след около шест седмици, и се оказва, че инфекцията е чувствителна, просто продължаваме със стандартната RIPE терапия. Но после, като проверяваме култури от храчки, както ще го правим регулярно, и например на третия месец от лечението може да се окаже, че културата от храчката все още е положителна. Тя вече не трябва да е положителна. Трябва да има отрицателна култура от храчка след около 2 месеца или дори по-рано. – Да, понеже лекуваш туберкулозата. – Точно така. – Добре. – Ако все още е положителна, има две възможности. Едната е че туберкулозата е развила резистентност към един от противо- туберкулозните агенти, в който случай ще трябва да модифицираш терапията. Знаеш, че е резистентна от повторната проверка на чувствителността. Другата възможност е слаб отговор – пациентът продължава да има положителни култури, въпреки че бацилите са чувствителни и биват убити от антибиотиците, които използваш, просто по-бавно. При всички обстоятелства ще трябва да предвидиш модифицираща терапия. Ако е резистентна, променяш противотуберкулозните агенти и лекуваш пациента по-дълго. Ако е чувствителна, просто предвиждаш лечението на пациента да продължи по-дълго от стандартните шест месеца. Последният сценарий, който искам да спомена, е когато всичко преминава добре през шестте месеца терапия. Рентгеновата снимка на гръдния кош на пациента показва подобрение. Изглежда добре и вярваш, че инфекцията ще бъде излекувана. – Добре, това е шестият месец. – Всичко е наред. – Пациентът ми е щастлив. – Точно. – И се предполага, че е излекуван. – Но сценарият, който сега ще опиша, е че след няколко месеца или дори години този щастлив пациент отново става тъжен, понеже инфекцията рецидивира. Признаците и симптомите на туберкулоза се проявяват отново. Причината може да е, че началната инфекция на пациента не е била изчезнала напълно и просто се е върнала, или пациентът може да е прихванал нова туберкулозна инфекция от някой друг и това да е напълно различна туберкулозна инфекция, така че това не е рецидив. Това е реинфекция, но все пак симптомите са рецидивирали. – Как можеш да различиш двете? За този пациентът, който е бил лекуван за първоначалната туберкулоза, а после години по-късно пак е с туберкулоза, как можеш да кажеш дали е рецидив на оригиналната бактерия, или е нова инфекция с нова бактерия? – Това е чудесен въпрос и единственият начин да различиш двете е, ако имаш и двете туберкулозни бактерии в лабораторията за изследване, и можеш да направиш молекулярно изследване на двете бактерии и да видиш дали ДНК-то им е еднакво, или различно. Ако ДНК е еднаква, това е рецидив, понеже е същата бактерия. Ако ДНК е различна, това е реинфекция. – Добре, чудесно. Можеш да разбереш това. – Точно така.