Екстрапулмонална туберкулоза (част 2)

– Аз съм Чарлз Пробър. – Аз съм Морган Тийс. – Това е второто видео, посветено на извънбелодробната болест. Причината да направим две видеа по тази тема е това, че M. tuberculosis е изключително важен патоген, разпространен по целия свят. В тази втора част ще се фокусираме върху туберкулозната инфекция, засягаща костите, засягаща стомашно-чревния тракт, централната нервна система и инфекция на сърцето или обвивката на сърцето – така наречения перикардит. От костите най-често се засяга гръбначният стълб. – Това е странно. – Странно е, тъй като сравнено с други видове костни инфекции, например остър хематогенен остеомиелит, който обикновено се причинява от Staphylococcus aureus. Гръбначният стълб се засяга доста рядко. Случва се, но е доста рядко. Костните инфекции по принцип се развиват в носещите тежестта области, понеже те поемат много травма в ежедневието, като стафилококовите инфекции, носещите тежестта стави, които се засягат са обикновено тазобедрените стави и тези на долните крайници, по-рядко гръбначният стълб. Но при туберкулозата често се засяга гръбначният стълб и не съм сигурен точно защо. – Имам въпрос за това – понеже болката в гърба е много често оплакване. Мисля, че е около 40% от основните оплаквания на пациентите при личните лекари. Как разграничаваш туберкулоза в гръбначния стълб, което е много страшно, от мускулно разтягане или нещо подобно? – Това е много важен въпрос. Физикалният преглед може да е полезен, понеже при инфекция на гръбначния стълб, при натиск върху гърба, по гръбначния стълб, може да установиш област с изключителна твърдост и болка. Това подсказва повече за костна инфекция и костната инфекция може да включва туберкулоза. Това е всичко, което ще кажа за туберкулозата, засягаща костите. Тя може да засегне и други кости, но е особено важно да помним гръбначния стълб. Има име, което е свързано с туберкулоза на гръбначния стълб – и това е болест на Пот. Болестта на Пот е просто туберкулоза на гръбначния стълб. На радиография ще видиш два съседни прешлена, разядени от инфекцията. Болест на Пот. Следващият вид извънбелодробна туберкулоза, която ще спомена, засяга централната нервна система. Тази форма е много по-рядка от останалите, за които говорихме, като е изчислено, че такива са приблизително 5% от инфекциите. Проблемът е в това, че тъй като засяга централната нервна система, може да е много сериозна и да доведе до значителни дългосрочни увреждания, инвалидност и потенциално смърт. Въпреки че е по-рядка, тя е много важна. Едно нещо за туберкулозата, която засяга централната нервна система, в сравнение с други често срещани бактерии като пневмококов менингит или менингококи, е това, че туберкулозата е подостра в проявяването си. Признаците и симптомите не се проявяват в течение на няколко дни, а за няколко седмици или дори по-дълго. Те се промъкват в пациента. В началото симптомите може да са доста неспецифични, което означава, че не сочат към някакъв определен вид инфекция на конкретно място. Пациентът може да има главоболие две седмици, или малко объркване, някои леки психични промени, свързани с неспецифични неща като висока температура, усещане за умора и нежелание за хранене, общи симптоми, които споменахме и в контекста на туберкулоза в гръдния кош. Но ако това не се разпознае като проблем, който се промъква в пациента и продължава да прогресира, пациентът може да развие прогресивно влошаване на съзнанието и някои пациенти пристигат с много напреднало заболяване, изпадайки в кома. Както може да предполагаш, по-добре да разпознаеш това по-рано, отколкото по-късно. Има позитивни данни, че когато лекуваш туберкулозата, засегнала централната нервна система, ако инфекцията се лекува много рано при неспецифичните симптоми, пациентите се справят доста добре, докато ако не се лекува до момента, в който пациентът навлезе в кома, пациентите често се справят много зле. – Говорим за централната нервна система. Говориш за менингит. Това ли е основното нещо, което виждаш, или виждаш нещо друго в централната нервна система? – Менингитът е главното нещо, което виждаш. Тук в основата на мозъка в зелено е показано възпалението, и това е добра илюстрация, понеже демонстрира факта, че туберкулозата често засяга така наречената базиларна област на мозъка. Причината това да е важно е, че е връзка, която ще те насочи да подозираш туберкулоза, но също така често възпалителният отговор в основата на мозъка засяга черепномозъчните нерви, които излизат от основата на мозъка, и при пациентите често се наблюдават краниопатии, аномалии в черепномозъчните нерви. Това трябва да е знак да допуснеш по-голяма вероятност за туберкулоза. Друг важен елемент на това, че се засяга основата на мозъка, е, че инфекцията пречи на движението на гръбначно-мозъчната течност, блокира потока на гръбначно-мозъчната течност и при тези пациенти може да се натрупа гръбначно-мозъчна течност във вентрикулите, или хидроцефалия. Това е друга насока, че инфекцията може да включва туберкулоза. Когато изследваш пациент с подозрение за туберкулозен менингит или какъвто и да е менингит, обикновено спинална проба е част от изследванията, след като се увериш, че това е безопасно. При туберкулозата типичните резултати от спиналната проба са наличие на бели кръвни клетки. Белите кръвни клетки често са лимфоцити и броят им често е в диапазона от няколкостотин до може би няколко хиляди. Също така концентрацията на белтъци в гръбначно-мозъчната течност по принцип е доста повишена и то прогресивно, може да стигне до 100, 200 или няколкостотин. Съдържанието на глюкоза е леко занижено, но не толкова значително, колкото при острия бактериален менингит, причинен от пневмококи. Глюкозата, вместо да е нула, както може да е при инфекция с пневмококи, може да е в диапазона 20-30. Когато се направи оцветяване за туберкулоза, може да се видят някои от тези червени точки при специфично оцветена гръбначно-мозъчна течност, но може да се видят само в около 1/3 от случаите, дори със специални оцветявания, микроскопично, така че се отглеждат в култура като за другите форми на туберкулоза и културата е положителна в около 80% от случаите. Може да се използва PCR тест, специфичен за туберкулоза, който особено в развиващите се страни се използва като допълнителен инструмент за диагностицирането ѝ. Това е туберкулозен менингит. Досега не казахме много за лечението, но едно нещо, което ще спомена, е ролята на стероидите при туберкулозния менингит. Често лекарите използват стероиди за този вид туберкулозна инфекция, въпреки че има спорове дали те трябва да се използват. Няколко последни неща за извънбелодробните места и после ще приключим. Стомашно-чревният тракт също може да бъде засегнат от туберкулоза, но това е много рядко, може би в 3% от случаите, и е доста неспецифично като повечето други форми на туберкулоза. Инфекцията, поради причини, които са ми неясни, често засяга крайното хълбочно черво и сляпото черво, тоест тук долу в областта на апендикса, често със засягане на много лимфни възли. Човек може да има обструкция. Ако инфекцията не се разпознае и не се лекува, може да еродира през стомашно-чревния тракт, тоест имаш перфорация, и може да се получи перитонит и въздух в перитонеалната кухина. Цялата съвкупност симптоми, които възникват в други части на тялото, също могат да включат стомашно-чревния тракт. – Как всъщност туберкулозата попада в стомашно-чревния тракт? Можеш ли да стане чрез храната, или се пренася в самия ти организъм? – Всъщност и по двата начина. Можеш да погълнеш определени видове туберкулозни бактерии, mycobacteria bocus, което, както подсказва името, са микобактерии и те идват от кравите, така че може да се замърси кравето мляко. При консумация на сурово краве мляко може да се случи това и е един от начините за заразяване с туберкулоза, засягаща стомашно-чревния тракт. Другият е при белодробно заболяване от туберкулоза да се изкашлят туберкулозните бацили, които после може да се погълнат и това инфектира и червата. Друг вид туберкулоза, отново рядък вид, но пак искам да наблегна че тази инфекция много често имитира други заболявания – туберкулозата може да причини инфекция в сърдечната област, туберкулозен перикардит. Това може да е от директно уголемяване на лимфните възли около сърцето, които често се повлияват, когато имаш белодробно заболяване, или може да се разпространи директно през кръвта. Този вид инфекция по-често се среща при старите хора, чиято имунна система не е толкова добра като на младите, или при пациенти, които имат компрометиран имунитет поради други причини, например пациенти, инфектирани с вируса на човешката имунна недостатъчност. Засягането на сърцето е проблемно. Смъртността е много висока, изчислена е почти на 50%. Инфекцията е свързана с "яростен" възпалителен отговор и може да причини констриктивен перикардит, тоест перикардът притиска сърцето, така че сърцето не може да се съкращава ефикасно и човек умира от сърдечна недостатъчност в резултат от това. Това са ключовите елементи за извънбелодробната туберкулоза. Има и други органи, които могат да бъдат засегнати, което се случва много, много рядко, например надбъбречните жлези, но от местата, които най-често са засегнати, лимфните възли са много високо в списъка, а после другите, за които говорихме, са по-малко вероятни. – Това е още една важна причина да лекуваш това заболяване, веднага когато можеш, за да не се стигне до всички тези възможни усложнения. – Точно така.